Exemple de déclaration:

Déclaration de refus d’acharnement thérapeutique:

Date

Je soussignée Madame………………………… domiciliée à ……… née le ……………déclarer par la présente mon refus d’acharnement thérapeutique. C’est-à-dire que je refuse si mon état se dégrade :

-(tout ce que vous refusez que l’on vous fasse !)

–

–

–

Et je mandate Madame ou Monsieur de faire respecter ma demande auprès des Médecins  et différentes personnes responsables.

Fait à…….

Nom et prénom                                                                      Mandataire       Nom et prénom

Signature                                                                                  signature

Il est utile et nécessaire de  remettre un exemplaire au Médecin!!